Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Hospiz Leverkusen e. V.
Der Mindestjahresbeitrag beträgt:
16 € für Rentner, 32 € für Einzelpersonen, 55 € für Ehepaare

	Name	______________________________
	Vorname	______________________________
	Straße	______________________________
	Wohnort	______________________________
	Telefon	______________________________
	Geburtsjahr	______________________________
	Datum	______________________________
	Unterschrift	______________________________

                                Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich den eingetragenen Verein Hospiz Leverkusen e. V.,
meinen Jahresbeitrag in Höhe von
                                                                € _______
bis auf Widerruf zu Lasten meines Kontos durch Lastschrift einzuziehen.

	Geldinstitut	______________________________
	Kontonummer	______________________________
	BLZ	______________________________
	Kontoinhaber	______________________________
	Datum	______________________________
	Unterschrift	______________________________